Strabismo, cause, sintomi e prevenzione

Un problema abbastanza comune che riguarda circa il 5% della popolazione mondiale: lo strabismo rappresenta ancora oggi una condizione nella quale gli occhi di una persona si presentano non ben allineati e soprattutto non orientati nella stessa direzione.

Abbiamo voluto intervistare il Prof. Dott. Vincenzo Pagliara, medico chirurgo Specialista in Oculistica e perfezionato in Oftamologia Pediatrica, premiato nel 2022 dall’Ordine dei Medici di Salerno con il Logo d’oro, dall’Università della Nuova Scuola Medica Salernitana con la Gran Croce Accademica e dai Lions Hippocratica Civitas con la nomina di Socio Onorario, per la disponibilità nell’effettuare cento screening, visitando gratuitamente quasi diecimila bambini.

Dottore, lo strabismo rimane una condizione molto comune in tanti pazienti nel mondo.  Cosa può raccontarci di tutto questo, da medico specializzato, grazie alla sua esperienza quarantennale in ambito oftalmologico?

Lo strabismo è una malattia relativamente comune, che consiste nella deviazione degli assi visivi causata dal cattivo funzionamento dei muscoli oculari, che impedisce di muovere gli occhi nella stessa direzione, per cui risultano mal allineati. In pratica, mentre un occhio fissa un oggetto, l'altro è rivolto all'interno, all'esterno, in alto oppure in basso, in base ai diversi tipi di strabismo.
Ciò impedisce la corretta visione binoculare e, quindi, la visione stereoscopica, cioè la percezione della profondità. Quando è presente alla nascita, il cervello del bambino esclude spontaneamente le immagini provenienti dall’occhio deviato, che viene automaticamente disattivato per evitare lo sdoppiamento dell’immagine. È importante, in questi casi, una diagnosi precoce, altrimenti la deviazione oculare potrebbe determinare una riduzione permanente dell’acuità visiva del bambino, l’ambliopia, più nota come occhio pigro. Se si interviene dopo i dieci anni, l’ambliopia diventa permanente, mentre più precocemente si tratta, migliore sarà il recupero visivo.

La comparsa di strabismo in età adulta provoca, invece, una visione doppia (diplopia), poiché il cervello è ormai abituato a ricevere immagini dai due occhi e non può più ignorare l’immagine proveniente dall’occhio deviato.

Quali possono essere le cause dello strabismo e soprattutto in che periodo della vita  potrebbe comparire?

Le cause dello strabismo possono essere diverse a seconda dell'età di insorgenza come i  problemi refrattivi che possono essere la miopia e, soprattutto, l'ipermetropia e l'astigmatismo.

A questi problemi possono essere associate diversi tipi di  patologie.

In primis le malattie oculari congenite, come  la  cataratta e  la ptosi, oppure patologie  ti tipo  neurologico ,come   paresi cerebrali o dei muscoli oculomotori.

Infine abbiamo anche malattie endocrinologiche, tra cui soprattutto quelle che riguardano la troide, che ne determinano delle evidenti alterazioni della funzionalità dell'organo stesso.

L'esatta causa di uno strabismo non è sempre nota. Alcuni bambini nascono con uno strabismo congenito, mentre altri pazienti lo sviluppano in un secondo momento (strabismo acquisito).

In caso di problemi refrattivi, se il bambino vede meglio con un occhio, il cervello ignora l’immagine dell’occhio che vede meno con la soppressione, un sistema di difesa spontaneo che il bambino utilizza per evitare la fastidiosa diplopia (visione doppia). Purtroppo così il cervello non impara ad utilizzare l’occhio escluso, e se non viene acquisita nei primi anni di vita la capacità di utilizzare entrambi gli occhi non è più possibile recuperarla. Di conseguenza, l’occhio non utilizzato diventa pigro e tende a deviarsi assumendo il caratteristico atteggiamento dell’occhio strabico (occhio storto).

In pratica, quando un occhio ha un errore di rifrazione (come miopia, ipermetropia e astigmatismo), lo stimolo visivo per mantenere il corretto allineamento può essere debole, per una visione sfocata, per cui l'occhio può deviare verso l'interno o l'esterno. Lo strabismo causato da errori di rifrazione, di solito, si sviluppa nei bambini di due o più anni di età e tende a essere più comune nei pazienti con ipermetropia.

Nel caso siano presenti genitori o fratelli con strabismo, occhio pigro (ambliopia) o altre patologie oculari, aumenta il rischio che il bambino possa sviluppare questa condizione.
Anche se la maggior parte dei casi di strabismo sono congeniti o provocati da vizi di rifrazione, raramente può essere causato da patologie oculari come cataratta congenita o retinoblastoma, un tumore agli occhi dei bambini.

Nell’adulto lo strabismo può essere provocato da un’alterazione dei muscoli oculari, come nelle patologie della tiroide o nella miopia elevata, può presentarsi come scompenso di una forma infantile, o derivare da paralisi. In quest’ultimo caso, i fattori che possono causare strabismo sono: malattie di natura infettiva, malattie vascolari, traumi cranici, malattie neurodegenerative, diabete. Di solito ictus e/o paralisi di un muscolo oculomotore sono la principale causa di strabismo negli adulti

Esistono vari tipi di strabismo, per cui lo strabismo viene distinto a seconda della deviazione o della direzione in cui guarda l’occhio. In particolare, a seconda della direzione verso cui l’occhio interessato è rivolto, abbiamo: Strabismo convergente (o Esotropia): l’occhio è rivolto verso l’interno; Strabismo divergente (o Exotropia): l’occhio è rivolto verso l’esterno;

Strabismo verticale: l’occhio è rivolto verso l’alto (Ipertropia) o verso il basso (Ipotropia). Esiste, poi, lo strabismo concomitante, in cui l’angolo di deviazione è lo stesso in tutte le direzioni di sguardo, come avviene nello strabismo accomodativo, dove vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un’ipermetropia non corretta. Il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di refrazione accentuando l’accomodazione, scatenando così lo strabismo, che si corregge con gli occhiali.

Quali sono i sintomi dello strabismo?

I sintomi dello strabismo possono essere molteplici tra cui la stanchezza visiva, il bruciore, la fotofobia, inclinazione del  capo, gli occhi strizzati associati spesso  ad una scarsa percezione della profondità. Possono subentrare aspetti clinici neurologici ancora più evidenti che possono essere dal mal di testa, alla visione doppia fino ad avere selle forti sensazioni di vertigini.

Ci sono delle attività che la persona affetta da strabismo deve cercare di evitare?

Bisogna evitare attività che possano determinare affaticamento dei muscoli oculomotori, specialmente da vicino, come eccessivo tempo trascorso davanti a videogiochi, computer, smartphone. Tutto ciò può contribuire a far insorgere uno strabismo latente, specialmente convergente, per affaticamento dei muscoli dell’accomodazione.

Quali sono le terapie e soprattutto esiste una buona prevenzione per lo strabismo? 

La terapia più utilizzata consiste nella correzione con occhiali, nella fascia d’età tra i due e i dieci anni, abbinata al bendaggio dell’occhio migliore. Nei casi più gravi si può ricorrere alla chirurgia. Prima di un intervento è indispensabile una visita oculistica accurata, effettuata preferibilmente da un medico oculista perfezionato in oftalmologia pediatrica, che di solito prevede alcuni test e procedure come: 

La storia clinica del paziente, in cui  il medico chiederà al paziente informazioni relative a sintomi, problemi di salute, farmaci in uso, ecc

Poi si occuperà di valutare l’acutezza visiva, misurando  quanto il paziente è in grado di vedere, poi la rifrazione, utilizzando  un test  per determinare le caratteristiche della lente più appropriata a correggere un errore di rifrazione (come miopia, ipermetropia o astigmatismo).

Infine con l’allineamento e messa a fuoco, lo specialista  dovrà valutare  il modo in cui gli occhi si concentrano e si muovono insieme per focalizzare uno stimolo visivo.

Nella maggior parte dei casi, le prove vengono effettuate senza l'uso di gocce oculari, in modo che l'oculista possa valutare come gli occhi rispondono in circostanze normali. Una volta completato il test, se è stato diagnosticato uno strabismo, il medico sarà in grado di consigliare il trattamento più appropriato.

  Gli obiettivi della terapia sono: migliorare la vista, ottenere il corretto allineamento degli occhi e ripristinare la visione binoculare.

Gli Occhiali da vista hanno una funzione determinante: indossare costantemente le lenti correttive aiuta a correggere gli errori di rifrazione che possono causare lo strabismo, come ad esempio la miopia, l'ipermetropia e l'astigmatismo. A volte possono essere utili esercizi oculari ortottici o l’iniezione di tossina botulinica.

Per migliorare l'ambliopia associata, il bambino potrebbe avere bisogno di occludere l'occhio dominante con cerotti adesivi. Quindi la miglior prevenzione è la diagnosi precoce e la terapia tempestiva con occhiali e bendaggio.

Infine concludiamo con una curiosità, lo “strabismo di Venere”, un termine popolare per descrivere una lieve forma di strabismo divergente (come nella Venere di Botticelli, dea dell’amore e della bellezza, con uno sguardo ammaliatore ma un po’ particolare). 

Nello strabismo di Venere, gli occhi non risultano perfettamente allineati, mostrando una tendenza a deviare, più comunemente verso l’esterno, rispetto al proprio asse naturale. Di solito l’entità della deviazione è minima, non sempre evidente, e quindi si può parlare di un microstrabismo. Se lo strabismo di Venere si riscontra nei neonati, potrebbe essere legato alla maturazione del sistema visivo e della motilità oculare non completa, e di solito si risolve spontaneamente. E’ meglio rivolgersi ad un oculista per stabilire le cause e l’entità di uno strabismo di Venere, e verificare se si tratti solo di un particolare estetico, sinonimo di bellezza e fascino, o di una patologia da valutare e curare, perché a volte il microstrabismo determina ambliopia.

In conclusione, in caso di strabismo, bisogna rivolgersi al più presto ad un medico oculista perfezionato in oftalmologia pediatrica, per evitare un deficit visivo permanente nell’occhio strabico (ambliopia), che se curato in tempo può dare ottimi risultati.